RTA Hartfalen

Brondocumenten

1. NHG standaard hartfalen, mei 2021
2. ESC Guideline Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure, aug 2021

---

Datum en status RTA

November 2023 | versie 1.0 |  defintief

---

Werkgroep

Naam	Functie
WJN Ouwendijk	Huisarts, HvH
JM Reuvers	Huisarts, HCZK
M Heems	Specialist Ouderengeneeskunde, Amstelring
M de Leau	Cardioloog, Spaarne Gasthuis

---

Aanleiding RTA

Het aantal patiënten met hartfalen neemt in Nederland toe. Dit komt o.a. door de vergrijzing en door betere behandeling van acute cardiale problematiek en chronisch hartfalen. Daarom is het belangrijk de zorg voor patiënten met hartfalen zo goed en zo efficiënt mogelijk in te richten.

---

Doel RTA

Het doel van de RTA hartfalen is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot de diagnostiek, behandeling, consultatie, (terug)verwijzing en informatieoverdracht. Hiernaast is het doel om de behandeling tijdig te starten en patiënten zinvol door en – terug te verwijzen.

 

Hartfalen is een klinisch syndroom waarbij er sprake is van klachten ten gevolge van structurele en/of functionele afwijkingen van het hart hetgeen resulteert in verhoogde intracardiale drukken en/of verminderde cardiac output.

Hartfalen kan worden ingedeeld in 3 subtypen gebaseerd op de linker ventrikelejectiefractie (LVEF):

• HFpEF (Hartfalen Preserved Ejectiefractie): hartfalen met behouden LVEF (≥50%), voorheen diastolisch hartfalen
• HFmrEF: (Hartfalen met Midrange Ejectiefractie): hartfalen met licht verminderd LVEF (41-49%):
• HFrEF: (Hartfalen met Reduced Ejectiefractie): hartfalen met evident verminderd LVEF(≤40%) voorheen systolisch hartfalen

Doel eerste lijn: waarschijnlijkheidsdiagnose hartfalen stellen, alternatieve oorzaken uitsluiten en eerste behandeling of verwijstraject naar tweede lijn starten.

Anamnese:

• Kenmerkend: dyspnoe, orthopneu, verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid, perifeer oedeem, nycturie.

Lichamelijk onderzoek:

• pols, RR, tekenen van overvulling: dyspnoe/ tachypnoe, gestuwde halsvenen tgv verhoogde intraveneuze druk, crepiteren longen, perifeer oedeem, gewichtstoename, souffle, tachycardie of irregulaire pols, verheven ictus cordis, hepatomegalie, ascites

Verricht diagnostiek bij verdenking hartfalen obv anamnese en lichamelijk onderzoek:

• Laboratorium
  • (NT-Pro)BNP
  • GFR, creatinine, kalium, natrium
  • Hb
  • TSH, glucose
  • Op indicatie CVRM lab (lipiden, glucose en evt. albumine creatinine ratio (ACR) in urine)
• Op indicatie ECG (bij onzekere diagnose hartfalen)
  • Bij laag NT-ProBNP* , normaal ECG en afwezigheid van cardiale souffles is de kans op hartfalen zeer laag, overweeg alternatieve diagnose
  • Bij hoge klinische verdenking met ook hoog NT-ProBNP** kan een ECG achterwege gelaten worden omdat er een verwijzing cardiologie geïndiceerd is en ECG tijdens consult gemaakt wordt
• Bij twijfel over de diagnose:
  • X-thorax, evt. spirometrie

 

Normaalwaarden NT-ProBNP * laag: < maximale normaalwaarde voor leeftijd en geslacht ** hoog: > dan de maximale normaalwaarde voor leeftijd en geslacht Let op: NT-pro BNP is een aspecifieke marker, lage waarde maakt de kans op hartfalen zeer klein. Een verhoogde waarde kan vele (ook niet cardiale) oorzaken hebben. E.g. atriumfibrilleren, nierfunctiestoornissen.
Mannen: 18 tot 45 jaar: 0 - 86 45 tot 55 jaar 0 - 121 55 tot 65 jaar: 0 - 210 65 tot 75 jaar  0 - 376 > 75  jaar       0 - 486	Vrouwen: 18 tot 45 jaar: 0 - 130 45 tot 55 jaar 0 - 249 55 tot 65 jaar: 0 - 287 65 tot 75 jaar 0 - 301 > 75  jaar 0 - 738

Start medicamenteuze behandeling

Bij hoge klinische verdenking en tekenen van overvulling start furosemide (indien patiënt reeds hydrochloorthiazide gebruikt dit staken). Geadviseerde startdosering is 1dd 40mg bij patiënten die nog geen diureticum gebruiken. Zo nodig verhogen bij onvoldoende effect.

Kwetsbare ouderen:

• Kwetsbare ouderen met ernstig symptomatische hartfalen, idem qua diagnose en behandelen.
• Kwetsbare ouderen met laag symptomatische hartfalen, pragmatisch behandelen met diuretica evt ACE-remmer en betablokker en leefstijladviezen. Verwijzen is niet nodig.

Behandeling in eerste lijn als besloten wordt patiënt niet te verwijzen:

• Start furosemide 40mg indien er sprake is van overvulling.
• Zn verhogen en/of spironolacton toe voegen bij onvoldoende effect en kalium<5.5
• Indien ruimte in tensie en frequentie ACEi/ARB en betablokker toevoegen
• Advies is 1-2 weken na instellen diuretica de nierfunctie en Na/K te controleren. Als de nierfunctie het goed verdraagt kan men doorgaan met de diuretica.
• Leefstijladviezen bespreken met patiënt: vochtbeperking 1,5L/dag, zoutbeperkt dieet, advies geven gewicht te monitoren en bij toename gewicht of/klachten onder diuretica contact op te nemen met de huisarts

Bij acuut hartfalen (ernstige dyspnoe, tachypnoe, niet plat kunnen liggen, saturatiedalingen of hemodynamische instabiliteit) verwijzen naar de Eerste Hart Long Hulp dmv telefonisch overleg met dienstdoende cardioloog.

Uitleg schema in tekst

Verwijs bij klinische verdenking hartfalen en:

• Souffle of
• Verhoogd (NT-Pro)BNP of
• Afwijkend ECG

Verwijs niet bij:

• Normaal (NT-Pro)BNP en normaal ECG, ga dan eerst op zoek naar alternatieve diagnose.
• Overweeg om niet te verwijzen bij kwetsbare ouderen en de wens van de patiënt om niet verwezen te worden. Dan pragmatisch behandelen met diuretica en ACE/ARB en betablokker. Indien gewenst evt. telefonisch overleg met dienstdoende cardioloog of een meekijkconsult.

Verwijzing:

• Bij stabiele patiënt volstaat verwijzing via reguliere wachttijd. Voorkeur: verwijzen voor een combinatie afspraak (= consult cardioloog + echo), indien geen consult cardioloog c.q. echo afgelopen 3 jaar.

NB Bij de spoed-afspraak zit geen echo en deze is zodoende minder geschikt indien patiënt nog niet bekend is bij cardioloog.

Verwijsbrief via de HASP richtlijn, verder is specifiek bij hartfalen belangrijk:

• Bevindingen aanvullend lab (in waarden) en indien gemaakt: ECG
• Actuele medicatie (evt patiënt verzoeken medicatielijst via apotheek mee te nemen)
• Ingestelde behandeling
• Eventuele behandelbeperkingen

Doel tweede lijn: definitieve diagnose stellen, oorzaak onderzoeken en instellen op hartfalen medicatie.

De diagnose wordt gesteld door de cardioloog middels echocardiogram.

Telemonitoring

Gestreefd wordt om zoveel mogelijk patiënten die op de hartfalenpoli onder behandeling zijn, te includeren in het telemonitoringprogramma. Patiënten meten thuis gewicht, bloeddruk, hartfrequentie en vullen vragenlijsten in. De hartfalenverpleegkundigen van het Spaarne Gasthuis controleren dagelijks deze gegevens en nemen bij afwijkingen zo nodig contact op met de patiënt. Bij ontslag van de hartfalenpoli, stopt ook de telemonitoring.

Follow-up in de 2e lijn

Bij een follow-up van hartfalen in de 2e lijn controleert de cardioloog de nierfunctie en de elektrolyten en i.h.k.v. secundaire preventie (ACS in verleden) CVRM controles. CVRM bij patiënten met diabetes verloopt via de huisartspraktijk, net als primaire preventie CVRM bij patiënten met hartfalen. Let op: bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie is het verzoek aan de huisarts om de glucose te vervolgen.

Voor immobiele patiënten met NYHA III/IV die niet op de hartfalenpoli van het SG kunnen komen is hartfalenzorg aan huis mogelijk via Zorgbalans. Hierbij is noodzakelijk dat patiënt wel onder behandeling blijft bij de cardioloog (hoofdbehandelaar).

 

Inclusiecriteria voor hartfalenzorg thuis via Zorgbalans:

• Vastgesteld hartfalen door cardioloog
• Jaarlijkse controle bij cardioloog
• Verminderd mobiel (niet in staat naar hartfalenpoli te komen)
• Stabiel ingesteld op hartfalen medicatie
• NYHA III/IV
• Evt ook voor diuretica iv thuis
• Patiënt is woonachtig in adherentiegebied van Zorgbalans

Terugverwijzen voor controle hartfalen bij de huisarts/SO, kan overwogen worden bij:

• Stabiel ingestelde hartfalen patiënten met herstel van LV functie
• Patiënten met HFmREF die  langdurig stabiel zijn ingesteld op medicatie en klachtenvrij
• Patiënten met HFpEF na afronding van diagnostisch traject die goed zijn ingesteld op medicatie
• Patiënten bij wie tweedelijnszorg niet wenselijk is (kwetsbare ouderen/palliatief traject/patiënten in de WLZ).

Afrondende brief van cardioloog met daarin ten minste:

• Diagnose
• Meest recente gewicht (bij ontslag) en bloeddruk
• Actuele medicatie
• Geldende leefregeladviezen
• Meest recent laboratoriumonderzoek (incl. laatste NT-ProBNP tijdens stabiele situatie)
• Advies voor follow-up (wat dient er in eerste lijn gecontroleerd te worden?)
• Evt toevoegen adviezen bij te voorziene klachten
• Eventuele behandelbeperkingen

 

Indien patiënt kwetsbaar en/of beperkte prognose heeft, dit duidelijk met patiënt bespreken en in de brief benoemen. Dan is een warme overdracht aan huisarts of SO noodzakelijk.

• Controle frequentie: 2x per jaar (bloeddruk, pols, labonderzoek (nierfunctie en elektrolyten) en op indicatie ECG)
• Bij klachten/verdenking recidief hartfalen NT-ProBNP bepalen. Indien verhoogd t.o.v. uitgangswaarde in stabiele situatie: overleg met de cardioloog.
• Bij klachten ontwikkelend decompensatie
• Hartfalen behoeft geen aangepaste CVRM adviezen, dus CVRM controles conform de RTA CVRM.

NB Bij decompensatie is het standaard advies om 3 dagen de diuretica te verdubbelen, daarna terug naar uitgangsdosis. Indien geen effect, dan overleg cardioloog.

Indicaties voor terug verwijzing naar de 2e lijn:

• exacerbatie hartfalen: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks behandeling.

Bij vragen of klachten is laagdrempelig overleg of een meekijkconsult mogelijk, bijv:

• achteruitgang van de nierfunctie of elektrolytstoornissen.
• persisterende hypertensie of hypotensie ondanks adequate instelling op hartfalenmedicatie
• onvoldoende controle van symptomen

De exacte prognose voor patiënten met hartfalen is op individueel niveau lastig te stellen.

Prognostisch ongunstige kenmerken zijn:

• Recidiverende opnames
• Ernstige symptomen (NYHA III/IV), ondanks ingesteld op maximale therapie
• Cachexie
• Progressieve ernstige nierfunctiestoornissen

 

De cardioloog maakt op poli of bij opname duidelijke afspraken over behandelbeperkingen/ advanced care planning voor deze patiëntengroep.

Indien wordt overeengekomen dat een patiënt niet meer wordt ingestuurd, is er een mondelinge overdracht aan de huisarts. Bij onbehandelbare symptomen overgaan op een palliatief traject, zie RTA palliatieve zorg.

Diuretica kunnen worden gecontinueerd voor verlichting van klachten, zn morfine toevoegen bij onvoldoende effect.

Procedure bij verwijzing naar of consultatie van tweede lijn

• Verwijsbrieven zo veel mogelijk via ZorgDomein.
• Spoed via dienstdoende cardioloog. Voor nummer zie de NHZ Connected App of via centrale 023-2240000.
• Bij patiënten die niet onder behandeling zijn van de cardioloog is het mogelijk een meekijkconsult via Zorgdomein aan te vragen (alleen voor ZKL en H’meer).
• Voor korte vragen is het mogelijk telefonische consultatie te plegen: Bijvoorbeeld vraag over procedure van verwijzing, op welke termijn verwijzing, via dienstdoende cardioloog.

De cardioloog schrijft de huisarts een ontslagbericht:

• Na opname uiterlijk op de eerste werkdag na ontslag uit het ziekenhuis een ontslagbrief.
• Binnen een week na ontslag polikliniek.

Regionale contactgegevens

NHZ Connected App

Polikliniek hartfalen (spaarnegasthuis.nl)

Leefstijladviezen bij hartfalen (spaarnegasthuis.nl)

Zoutbeperkt dieet (spaarnegasthuis.nl)

SanaCoach (telemonitoring) Hartfalen (spaarnegasthuis.nl)

 

Bètablokkers - medicijnen bij hart- en vaatziekten (spaarnegasthuis.nl)

Plastabletten (Diuretica) - medicijnen bij hart- en vaatziekten (spaarnegasthuis.nl)

Ras-remmers - Medicijnen bij hart- en vaatziekten (spaarnegasthuis.nl)