RTA Lage rugklachten met of zonder niet-radiculaire beenpijn

Datum en versie RTA

Versie 1.0 | juni 2023

Brondocumenten

1. KNGF Richtlijn lage rugpijn (2021)
2. Ketenzorgrichtlijn lage rugklachten (2010)
3. NHG Standaard, Aspecifieke lagerugpijn (2017)
4. NHG standaard, Lumbosacraal radiculair syndroom (2015)
5. NVA Richtlijn, Lumbosacraal radiculair syndroom (2018)
6. NOV Richtlijn, Geïnstrumenteerde spinale wervelkolomchirurgie (2017)
7. NVvN Richtlijn, Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (2018)
8. Zorgstandaard Chronische pijn (2017)
9. https://www.vzinfo.nl/nek-en-rugklachten
10. https://www.volksgezondheidtoekomstverkenning.nl/c-vtv/gezondheid/aandoeningen

Werkgroep

A. Jubels*	Huisarts en kaderhuisarts bewegingsapparaat, Huisartsvereniging Haarlemmermeer
R. Hoogendoorn*	Orthopedisch chirurg, Spaarne Gasthuis
P. Weerman*	Fysiotherapeut, Zorggroep Haarlemmermeer en Verheul en Weerman Fysiotherapeuten
C. Gijsbertse*	Fysiotherapeut, Fysiotherapie Teding van Berkhout
N. van der Veldt*	AIOS revalidatiegeneeskunde, Spaarne Gasthuis
T. Bakker*	Adviseur strategie, Spaarne Gasthuis
S. Bakker	Revalidatiearts, Spaarne Gasthuis
J. Flick	Fysiotherpaeut, Portegies Fysiotherapie
D. Langhout	Fysiotherapeut, Spaarne Gasthuis
P. Noordermeer	Huisarts, kaderhuisarts bewegingsapparaat, Huisartsen Zuid-Kennemerland
L. Valk	Fysiotherpeut, Spaarne Gasthuis

* vormden tevens de schrijfgroep

---

Aanleiding RTA

Deze RTA beoogt te zorgen voor eenduidige regionale afspraken tussen zorgprofessionals in de eerste en tweede lijn over de behandeling van patiënten met lage rugpijn met of zonder niet-radiculaire beenpijn. Heldere afspraken en goede afstemming tussen zorgaanbieders dragen bij aan de juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment. Aandachtspunten hierbij zijn uniformering van de behandelwijze, communicatie naar patiënten, helderheid over verwijsafspraken en diagnostiek.

In 2021 hadden bijna 1,9 miljoen mensen nek- en rugklachten in Nederland. Hierbij ging het in ongeveer 798.300 gevallen om chronische klachten. De uitgaven aan zorg voor nek- en rugklachten bedroegen 905 miljoen euro in 2019 en er waren bijna 20.000 ziekenhuisopnamen vanwege nek- en rugklachten in 2020⁽⁹⁾.

In 2017 waren er in de Nederlandse huisartsenpraktijk iets minder dan 900.000 nieuwe gevallen van lage rugpijn, waarvan het in 30% uitstralende pijn betrof. Een deel van de patiënten gaan rechtstreeks naar een andere zorgverlener zonder tussenkomst van huisarts, of maken geen gebruik van de zorg.

Er zijn geen exacte data bekend over aantallen patiënten met lage rugpijn in de fysiotherapeutische en oefentherapeutische praktijk in Nederland⁽¹⁾.

In de periode van 2017-2022 zijn er in het Spaarne Gasthuis jaarlijks gemiddeld 4.807 patiënten door de medisch specialist gezien vanwege nek- en rugklachten.

Door vergrijzing zal het aantal patiënten met rug- en nekklachten de komende jaren toenemen. Rug- en nekklachten zijn in 2040 naar verwachting één van de drie meest voorkomende chronische ziekten.
DALY’s (Disability-Adjusted Life Years) zijn een maat voor gezonde levensjaren die verloren gaan door ziekte (ziektejaarequivalenten) of vroegtijdig overlijden (verloren levensjaren). In 2018 was de ervaren ziektelast (DALY) vanwege rug- en nekklachten 162.600. In 2040 is de verwachting dat dit is opgelopen tot 197.100 ⁽¹⁰⁾.

Lage rugpijn gaat vaak gepaard met aspecifieke bil- of beenpijn. Bij doorvragen blijkt vaak sprake van een gecombineerd beeld van lage rug pijn en pijn in het been, de bilregio en/of in de heupgewrichten, zonder dat dit direct een duidelijke radiculaire klacht betreft. In het vervolg van deze RTA hanteren we hiervoor de terminologie lage rugklachten met of zonder niet-radiculaire beenpijn. Voor patiënten met duidelijk radiculaire klachten is er in het Spaarne Gasthuis een zorgpad radiculaire pijn ingericht met de neurologie als poortspecialisme.

Uitgangspunt is dat patiënten met lage rugpijn met of zonder niet-radiculaire beenpijn zoveel mogelijk door eerstelijnsbehandelaars - huisartsen en fysiotherapeuten - geholpen worden. Biedt dit niet het gewenste resultaat dan kan de huisarts patiënten waarbij de onderliggende oorzaak van de klachten niet eenduidig is aan de hand van deze RTA triëren en verwijzen naar de juiste medisch specialist in het ziekenhuis. Gezien de brede differentiaal diagnose van deze klachten worden patiënten binnen het SG doorgaans in eerste instantie door een orthopedisch chirurg gezien.

Doel RTA

Het doel van deze RTA is dat patiënten met lage rugklachten met of zonder niet-radiculaire beenpijn passende zorg krijgen.

De zorg die patiënten krijgen zorgt ervoor dat hun klachten zo snel en zoveel mogelijk verholpen worden, en chroniciteit van de klachten wordt voorkomen. 

Dit betekent dat patiënten direct bij de juiste behandelaar en medisch specialist terecht komen en de juiste behandeling krijgen volgens de principes van stepped care. Intern doorverwijzen binnen het SG wordt hiermee zo veel mogelijk vermeden.

Inclusiecriteria:

• Patiënten met rugpijn met of zonder niet-radiculaire beenpijn, zowel acuut als chronisch.

 

Exclusiecriteria:

• Patiënten met radiculaire beenpijn.
• Patiënten met alarmsymptomen, zie paragraaf over spoedverwijzingen.

Algemeen

Bij lage rugklachten met of zonder niet-radiculaire beenpijn vindt behandeling plaats volgens het principe van stepped care. Het gaat om aspecifieke rugklachten. De toevoeging “met niet-radiculaire beenpijn” is vooral bedoeld om een bredere ingang in de RTA te creëren zodat er ook een ingang is voor de patiënt waarbij het onderscheid tussen rug en beenpijn niet zo duidelijk is. Hierbij kan vooral gedacht worden aan een “hip-spine dilemma”.

1. De huisarts geeft voorlichting aan de patiënt en stelt bij voorkeur een activiteitenplan op.
2. Bij aanhoudende klachten verwijst de huisarts naar een fysio- of oefentherapeut, of naar een psychosomatisch fysiotherapeut
3. Bij aanhoudende klachten of een gecompliceerd beloop (zie bijlage 1, stap 7) verwijst de therapeut terug naar de huisarts met een advies over verwijzing naar de tweede lijn.
4. De huisarts beoordeelt mede op basis van het advies van de fysio- of oefentherapeut een patiënt al dan niet te verwijzen naar de tweede lijn.

 

Bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn (en niet-radiculaire beenpijn) is het advies om geen beeldvormend onderzoek te doen. Er is geen duidelijk verband tussen aspecifieke rugpijn en bevindingen zoals degeneratieve afwijkingen van facetgewrichten of disci. Derhalve worden hier geen therapeutische consequenties aan verbonden. Beeldvormend onderzoek kan leiden tot onjuiste ziektebeleving of pijngedrag en leidt tot onnodige kosten.

 

Patiënten krijgen van hun huisarts een gezamenlijke folder van het Spaarne Gasthuis, de huisartsen en de fysiotherapeuten uit de regio. Deze folder is beschikbaar op de website van het Spaarne Gasthuis en is geschikt om te printen en mee te geven aan patiënten. (verwacht medio juni)

 

Huisarts

Huisartsen toetsen patiënten doorlopend op de aanwezigheid van alarmsymptomen en symptomen van specifieke oorzaken van rugklachten en niet-radiculaire beenpijn. Bij alarmsymptomen wordt een patiënt met spoed naar een medisch specialist verwezen. (zie paragraaf over spoedverwijzingen)

 

Zonder alarmsymptomen of aanwijzingen voor specifieke oorzaken ziet de behandeling er als volgt uit:

	Behandeling	Aantal weken na start klachten
Fase 1	Voorlichting aan de patiënt en opstellen activiteitenplan. Intensivering van de behandeling met een persoonlijk activiteitenplan is gewenst bij geen of onvoldoende verbetering na 3-4 weken. Zie NHG-Standaard Aspecifieke lage rugpijn (M54) voor een volledig stappenplan.	3-4 weken
Fase 2	Verwijzing naar fysiotherapeut of oefentherapeut voor activerende en tijdcontingente therapie, of zo nodig psychosomatisch therapeut voor cognitief-gedragstherapeutische behandeling, gericht op verandering van disfunctionele gedachten en aanleren van copingvaardigheden.	6 weken
Fase 3	Verwijzing naar medisch specialist, mede op basis van advies fysio- en oefentherapeut Orthopeed: bij vermoeden mechanische oorzaak (verkenning specifieke diagnosen, o.a. spondylose, stenose, coxarthrose, bursitis/gluteaalklachten, scoliose, spondylolisthesis) Revalidatiearts: bij aanhoudende beperkingen in het functioneren en psychosociale klachten (multifactorieel) Pijnspecialist: bij wens/noodzaak van patiënt voor pijnbestrijding	12 weken

Fysiotherapeut / mensendieck- of cesaroefentherapeut

Algemeen:

• Fysiotherapeuten en oefentherapeuten toetsen patiënten doorlopend op de aanwezigheid van alarmsymptomen. Bij alarmsymptomen wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. (zie paragraaf over spoedverwijzingen).
• Fysiotherapeuten en oefentherapeuten behandelen patiënten met activerende therapie.
• Bij een gecompliceerd beloop of aanhoudende klachten verwijst de fysiotherapeut/oefentherapeut terug naar de huisarts met een gemotiveerd advies voor verwijzing naar een medisch specialist.

 

Gecompliceerd beloop indien:

> 3-6 maanden met aanhoudende klachten én:

1. belemmerende psychosociale factoren en/of     
2. arbeidsverzuim en/of
3. hoge ziektelast

 

De diagnostiek en behandeling zien er als volgt uit. Voor de uitgebreide beschrijving zie bijlage 1.

	Behandeling
Stap 1	Patiënt meldt zich met verwijzing/ overdrachtsbrief van huisarts of via Direct toegang.
Stap 2	Anamnese en lichamelijk onderzoek
Stap 3	Therapeut legt PROMS (indicatoren om gezondheid te meten) vast in de vorm van de StarT Back Screening Tool, NPRS, PSK en een scorelijst op functionele beperkingen (Quebec, ODI, Roland)
Stap 4	Therapeut stelt het behandelprofiel vast: laag risico, gemiddeld of hoog risico. Bij aanwezigheid van dominante psychosociale factoren geniet (multidisciplinaire) cognitief-gedragstherapeutische behandeling  de voorkeur, gericht op verhoging van het activiteitenniveau, verandering van disfunctionele gedachten en het aanleren van copingvaardigheden.
Stap 5	Start behandelproces conform de richtlijn met als basis voorlichting en (pijn)educatie.
Stap 6	Functieverbetering van de verstoorde ADL activiteit staat centraal. Waar mogelijk middels zelfstandige actieve oefentherapie binnen alle behandelprofielen. Doel van de oefentherapie is hervatten en/ of uitbreiden van activiteiten bij voorkeur stapsgewijs en met een spoedig herstel in zelfredzaamheid binnen ADL/ werkfuncties.
Stap 7	Evaluatie en verwijzing. Bij afwijkingen in beloop, veranderingen in rode vlaggen, onvoldoende vermindering van klachten en/ of verandering binnen de prognostische factoren, verwijzing naar huisarts met duidelijk overdracht (met benoemen van de bij stap 2 geïnventariseerde informatie) met eventueel een gemotiveerd advies voor nader diagnostisch of behandeltraject.

Sommige patiënten hebben niet de financiële middelen om gebruik te kunnen maken van fysio-, mensendieck- of cesartherapie. Alternatief is dat zij zelfstandig oefeningen doen met behulp van thuisarts.nl. Dit heeft nadrukkelijk niet de voorkeur.

De brief bevat ten minste:

• Kern van de consultvraag
• Reden verwijzing:
  • de belangrijkste klacht(en) of hulpvraag van de patiënt
  • de overwegingen van de huisarts ten aanzien van de aard, oorzaak, het gevolg en de functie van de klacht.

 

Daarnaast bevat de brief voor zo ver relevant ook:

• Anamnese: relevante bevindingen, relevante voorgeschiedenis, duur van de klacht, beloop, eerdere behandeling en effect hiervan.
• Lichamelijk onderzoek (zowel positieve als negatieve bevindingen).
• Comorbiditeit
• Medicatie
• Aanvullend onderzoek
• Aanvullende informatie van belang bij deze klacht.

Spoedverwijzingen vinden alleen plaats bij het signaleren van alarmsymptomen.

• Orthopedisch chirurg bij vermoeden specifieke oorzaak:
  • Wervelfractuur
  • Niet-traumatische (osteoporotische)wervelinzakkingen
  • rugpijn met koorts (spondylodiscitis)
  • voorgeschiedenis een maligniteit en (een niet-bekende en onbegrepen) rugpijn
  • vermoeden van een metastase zonder bekende maligniteit

 

• Oncoloog:
  • voorgeschiedenis een maligniteit en (een niet-bekende en onbegrepen) rugpijn
  • vermoeden van een metastase zonder bekende maligniteit

 

• Reumatoloog:
  • verdenking spondylartritis
  • klachten schoudergordel, leeftijd > 50 jaar en verhoogd BSE/CRP
• Neuroloog:
  • Verdenking Cauda Equina syndroom
  • Radiculaire klacht met (progressieve) uitval

 

• Vaatchirurg:
  • Verdenking AAA

 

De huisarts overlegt bij twijfel over de indicatie of urgentie voor verwijzing met de desbetreffende specialist.

 

Bij alarmsymptomen verwijst de fysiotherapeut met spoed naar de huisarts eventueel i.c.m. een laagdrempelig telefonisch overleg.

De huisarts verwijst naar de tweede lijn (Spaarne Gasthuis) bij aanhoudende klachten ondanks fysiotherapie (>3-6 maanden), bij gecompliceerd beloop of bij vermoeden van een specifieke oorzaak.

 

Verwijzing naar een specialisme is afhankelijk van de klachten:

• Orthopeed: diagnostische /mechanische oorzaak of hulpvraag. Bij twijfel over de diagnose stelt de orthopeed een uitgebreide differentiaal diagnose op.
• Revalidatiearts: aanhoudende beperkingen in functioneren/arbeidsverzuim, belemmerende psychosociale factoren en/of hoge ziektelast
• Pijnspecialist: hulpvraag gericht op symptomatische/diagnostische pijnbehandeling
• Reumatoloog: verdenking axiale spondylartritis of PMR

De huisarts vermeldt in de verwijsbrief:

• Reden van verwijzing en hulpvraag
• De duur, aard en ernst van de klachten.
• Welke stappen en behandelingen zijn doorlopen (incl. behandeling fysiotherapeut) en het resultaat daarvan, inclusief therapeutische bevindingen.
• Uitkomst van eventuele eerdere beeldvorming.
• Comorbiditeit en voorgeschiedenis. Eventueel relevante situatieschets (o.a. motivatie van de patiënt, psychosociale risicofactoren voor een chronisch beloop)?
• De actuele medicatie

De huisarts voegt het advies van de fysiotherapeut toe (via pdf) aan de eigen verwijsbrief.

Orthopeed:

• Diagnostiek: Beeldvormende technieken
  • Röntgen
  • MRI
  • Botscan
• Behandeling:
  • Retour 1e lijn met bijv. FT en/of medicatie
  • Verwijzing revalidatie behandeling
  • Operatieve interventie

 

Revalidatiearts:

• Diagnostiek: zo nodig
• Behandeling:
  • Retour 1e lijn
  • Poliklinische revalidatiebehandeling
  • Verwijzing arbeidsrevalidatie of zelfstandig behandelcentrum (ZBC, bijvoorbeeld CIR in Amsterdam)

 

Pijnspecialist:

• Diagnostiek: zo nodig

• Behandeling
  • TENS
  • Pijninterventies: injectie m. pirifrmis, diagnostische SI infiltratie, diagnostische wortelblokkade  triggerpintinjecties.
  • Advies t.a.v. pijnmedicatie

 

Reumatoloog:

• Diagnostiek:
  • X-bekken bij verdenking spondylartritis
  • MRI SI gewrichten op indicatie bij verdenking spondylartritis.
  • BSE en CRP bij verdenking PMR
  • PET scan (op indicatie bij verdenking PMR/grote vatenvasculitis)
• Behandeling:
  • Medicamenteus

Terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn vindt plaats als er een diagnose is gesteld, de hulpvraag is beantwoord of de patiënt een eventuele behandeling heeft afgerond.

De terugverwijzend medisch specialist verzendt de overdrachtsbrief maximaal 1 week na het laatste polibezoek. Deze brief is zowel bruikbaar voor de huisarts als fysiotherapeut (als “verwijzing”).

 

Hierin staat tenminste vermeld:

• Medische diagnose
• Ingezette diagnostiek
• Eventueel uitkomst van behandeling
• Behandeladvies naar huisarts en evt. fysiotherapeut en hulpvraag
• Plan behandeltraject met mogelijke evaluatiedatum

Vermeld follow up / tot wie de patiënt zich moet richten bij vragen

Procdure bij verwijzing naar fysiotherapeut

• Verwijsbrief van huisarts naar fysio indien mogelijk via ZorgDomein.
• Verwijsbrief van medisch specialist naar fysiotherapeut en huisarts.

Procedure bij consultatie of verwijzing van de eerste naar tweede lijn

• Verwijsbrieven zo veel mogelijk via ZorgDomein.
• Spoed via dienstdoende specialist. Voor nummer zie NHZ Connected App of via centrale 023-2240000.

Procedure bij (terug)verwijzing van de tweede naar eerste lijn

• Bij voorkeur via Zorgmail.
• Anders via MijnSpaarneGasthuis.
• Anders printen en overdrachtsbrief meegeven aan de patiënt.

Regionale contact gegevens

• NHZ Connected app
• Fysiotherapeuten met rugexpertise vindbaar via sociale kaart.

Voor diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar de KNGF richtlijn lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom (2021) en het Musculoskeletal Clinical translation Framework (2018).

Stap 1:

Patiënt meldt zich met verwijzing/ overdrachtsbrief van huisarts of via Direct toegang. Voor informatieoverdracht huisarts-fysiotherapeut/ oefentherapeut wordt verwezen naar NHG/ KNGF richtlijn gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut (2012).

 

Stap 2:

Therapeut inventariseert met anamnese en lichamelijk onderzoek minimaal informatie over:

1. Hulpvraag: individuele problemen/ klachten, functionele capaciteit/ mogelijkheden/ beperkingen, doelen en verwachtingen, illness beliefs
2. Diagnose: specifiek, aspecifiek, red flags/ alarmsignalen
3. Beloop: acuut, subacuut, recurrend, chronisch/ persisterend
4. Type pijn: nociceptieve pijn, neuropathische pijn, nociplastische pijn, mechanisch/ niet mechanisch
5. Is er sprake van sentitisatie? In welke mate (hoog/ laag)
6. Psychosociale factoren (gele vlaggen): cognitieve factoren, affectieve factoren en sociale factoren
7. Werk factoren (blauwe en zwarte vlaggen): werkplekfactoren/ werkomstandigheden
8. Leefstijlfactoren (BRAVO+): bewegen, roken, alcohol, voeding, ontspanning, bestaansrecht/ zingeving
9. Algehele gezondheid en co-morbiditeiten
10. Functioneel beweeggedrag (helpend of niet helpend bij herstel): beschermend/ vermijdend gedrag, functiestoornis in bewegen, functiestoornis in motorische controle, pijngedrag en de-condititionering.

 

Stap 3:

Therapeut legt PROMS vast in de vorm van de StarT Back Screening Tool, NPRS, PSK en een scorelijst op functionele beperkingen (Quebec, ODI, Roland).

 

Stap 4:

Therapeut stelt het behandelprofiel vast. Overweeg bij profielen met een laag risico op persisterende klachten, eenvoudige en minder intensieve ondersteuning. Bij profielen met een gemiddeld tot hoog risico op persisteren van de klachten, een meer complexere en intensievere ondersteuning.

Bij aanwezigheid van dominante psychosociale factoren geniet (multidisciplinaire) cognitief-gedragstherapeutische behandeling  de voorkeur, gericht op verhoging van het activiteitenniveau, verandering van disfunctionele gedachten en het aanleren van copingvaardigheden.

Stap 5:

Therapeut start het behandelproces conform de richtlijn. Basis voor de behandeling is voorlichting en (pijn)educatie. Centraal hierbij is geruststellen, informeren en adviseren rondom rugpijn en voorkomen/ bijstellen van nocebo’s! Eenduidigheid in “taal” lijkt hierbij een belangrijke uitdaging. In de richtlijn worden duidelijke uitgangspunten voor de voorlichting en (pijn) educatie gegeven.

 

Stap 6:

Functieverbetering van de verstoorde ADL activiteit staat centraal. Waar mogelijk middels zelfstandige actieve oefentherapie binnen alle behandelprofielen. Doel van de oefentherapie is hervatten en/ of uitbreiden van activiteiten bij voorkeur stapsgewijs en met een spoedig herstel in zelfredzaamheid binnen ADL/ werkfuncties.

 

Stap 7:

Evaluatie en verwijzing. Evaluatie op rode vlaggen is een continu proces. Evalueer tussentijds op veranderingen binnen de prognostische factoren. Evalueer op (on)voldoende vermindering van pijnvermindering en functieverbetering. Dit kan eventueel ondersteund worden door PROMS. Overweeg, bij afwijkingen in beloop, veranderingen in rode vlaggen, onvoldoende vermindering van klachten en/ of verandering binnen de prognostische factoren, verwijzing naar de huisarts met duidelijk overdracht (met benoemen van de bij stap 2 geïnventariseerde informatie) met een eventueel advies voor nader diagnostisch of behandeltraject.

 

Literatuur:

1. KNGF richtlijn lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom (2021)
2. Musculoskeletal Clinical translation Framework, From Knowing to Doing, Tim Mitchell, Darren Beales, Helen Slater & Peter O’Sullivan. (2018)
3. NHG/ KNGF richtlijn gestructureerde informatie uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut (2012).