RTA Wondzorg

Datum en Versie RTA

Versie 1.0 | 08-02-2022 | MCC gepasseerd en consultatie voltooid
Versie 1.1 | 21-03-2022 | contactgegevens wondteam Amstelring wijkzorg aangepast
Versie 1.2 | 04-07-2024 | behandelwensen toegevoegd bij overdracht
Versie 1.3 | 09-10-2024 | meekijkconsult toegevoegd bij consultatie
Versie 2.0 | 16-04-2025 | geactualiseerd waar nodig (namen, meekijkconsult, podotherapeut)

---

Brondocumenten

1. Kwaliteitsstandaard Organisatie Complexe Wondzorg, 2018
2. Definitions and ghuidelines for assessment of wounds and evaluation of healing, Lazerus et al, 1994
3. Richtlijn ulcus cruris venosum, 2014

---

Werkgroep

Naam	Functie
K. Reiding	Huisarts, HCZK
R. Metz	Chirurg, Spaarne Gasthuis
MJ Hermans	Huisarts, HvH
Wondteam SG	Wondverpleegkundige, Spaarne Gasthuis
E. van der Wielen	Adjunct-directeur Wijkzorg, Zorgbalans
M. Stadegaard	Wondconsulent, Zorgbalans
E. Nap	Projectleider, Amstelring wijkzorg
M. Huurman	Wondverpleegkundige, Amstelring wijkzorg
L. van der Hulst	Wondverpleegkundige, Amstelring wijkzorg
J. Kleijn	Verpleegkundige/DA, huisartspraktijk in H'meer

Geen onderdeel van het WEN, maar wel meegelezen met de RTA:

A. Nepal	Specialist ouderengeneeskunde, Zorgbalans
M. Heems	Specialist ouderengeneeskunde, Amstelring

---

Aanleiding en doel 

In Nederland kampen 350.000 mensen met complexe wonden. Zonder goede afstemming tussen zorgverleners kan de wondgenezing vertraging oplopen. Dit kan leiden tot ongewenste situaties zoals onnodig lang pijn, verminderde mobiliteit, sociaal isolement en eenzaamheid. Het niet tijdig behandelen van een complexe wond kan bovendien leiden tot ernstige complicaties waardoor de druk op de tweedelijns zorg toeneemt.

Het doel van de RTA is het verhogen van de kwaliteit en doelmatigheid (in de 1e lijn als het kan, in de 2e lijn als het moet) van wondzorg in de regio door:

• het maken van samenwerkingsafspraken over behandeling, verwijzing en gebruik verbandmaterialen;
• zicht op de aanbieders en hun mogelijkheden in de wondzorg;
• een goede en efficiënte informatieoverdracht.

De wondzorg kent een model van stepped care: De start is basiswondzorg, tenzij…

Vanuit de thuissituatie kan op basis van bepaalde criteria verwezen worden naar het wond expertteam in de eerste lijn en in bepaalde gevallen direct naar het wond expertteam tweede lijn. Vanuit het wond expertteam in de eerste lijn kan ook weer op basis van bepaalde criteria verwezen worden naar het wond expertteam tweede lijn.

In de VV (verpleeghuizen, geriatrische revalidatie en soms eerstelijnsverblijf) is de specialist ouderengeneeskunde (SO) hoofdbehandelaar. Zij kunnen ook gebruik maken van het wond expertteam eerste en/of tweede lijn.

In de verpleegkundige wondzorg zijn de volgende gespecialiseerde functies:

• Wondverpleegkundige: verpleegkundige met een éénjarige opleiding wondzorg.
• Wondconsulent: wondverpleegkundige met een extra verdieping vnl. ten aanzien van coördinatie en regie op wondzorg.
• Verpleegkundig Specialist wondzorg: een verpleegkundige met een masteropleiding waarmee hij/zij individuele behandelrelaties met patiënten met (complexe) wonden aangaat.

 

Stepped-care model wondzorg:

 

Ad 0:

Basiswondzorg bij thuiswonende patiënten kan door iedere thuiszorgorganisatie of huisarts worden uitgevoerd. De huisarts is altijd hoofdbehandelaar. Huisartsen zullen zelf een keuze maken of ze de wondzorg zelf uitvoeren of laten uitvoeren door de thuiszorg (op basis van kennis, mogelijkheden, mobiliteit patiënt).

In de VV begeleiden specialisten ouderengeneeskunde de basiswondzorg die vaak door de verpleegkundigen wordt uitgevoerd.

Ad 1:

Zorgbalans en Amstelring wijkzorg hebben beide de regiefunctie wondzorg toebedeeld gekregen van de zorgverzekeraars. Zij hebben beide een eerstelijns wond expertteam.

De regiefunctie behelst:

• het opstellen en zo nodig tussentijds bijstellen van een behandelplan,

• het bespreken van het behandelplan met de patiënt,
• kennisdeling en -verspreiding voor zorgprofessionals en met de patiënt,
• advies inzake leefstijlverbetering aan de patiënt,
• casemanagement en triage en
• afstemming met de medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde en/of huisarts.

De regiefunctie bestaat naast de daadwerkelijke wondverpleging-/verzorging. Dit kan beide door Amstelring en Zorgbalans worden uitgevoerd, maar ze kunnen ook alleen de regiefunctie uitvoeren en dat de wondverpleging-/verzorging door een andere organisatie wordt gedaan.

Ad 2:

Op dit moment kan voor multidisciplinaire wondzorg in de tweede lijn worden doorverwezen naar de chirurgie én de dermatologie binnen het Spaarne Gasthuis.

Chirurgie:

• Het wond expertteam bestaat uit wondverpleegkundigen, wondconsulenten en/of verpleegkundig specialist wondzorg, welke samenwerken met de vaatchirurg.
• Afspraak bij de vaatchirurg, of wond expertteam en vaatchirurg samen, afhankelijk van de vraagstelling.

Dermatologie:

• Dermatoloog en doktersassistente dermatologie met wondzorg opleiding.

De dermatologie is specifiek voor veneuze ulcera en oncologische wonden (laatste geen onderdeel van deze RTA).

Diabetische voet (zie RTA diabetische voet), brandwonden en oncologische ulcera.

Basiswondzorg:

1. Wondanamnese afnemen volgens ALTIS en TIME (zie bijlage 2)
2. Stel een (werk)diagnose en behandelplan op in overleg met de patiënt/cliënt en leg dit vast in het wonddossier/HIS.
3. Start met basiswondzorg.
   - Bij thuiswonende patiënten: bepaal de plaats van de wondzorg: thuis of in de praktijk. Instrueer thuiszorg of assistente over het behandelplan.
   - Verbandkeuze: op de website www.wondbedekkers.nl staat een uitgebreid overzicht van alle soorten verbandmaterialen. Zie bijlage 3 voor keuzeschema en enkele voorbeelden.
4. Wekelijks wondbeoordeling en rapportage volgens ALTIS en TIME model.

Zie ook bijlage 4, algemene regels basiswondzorg.

Verwijzing of consultatie van het expertteam in de eerste lijn indien:

• Naar verwachting zal er geen aantoonbare ongecompliceerde genezing(-stendens) zijn bij basiswondzorg OF
• Na 3 weken basiswondzorg is er onvoldoende genezing(-stendens) (categorie III wond) OF
• Na 3 weken basiswondzorg was er wel een goede genezingstendens, maar dat stagneert daarna

EN

• Er wordt niet voldaan aan de criteria voor verwijzing naar de tweede lijn.

Stroomschema:

Het is belangrijk dat er geen delay ontstaat bij een wond die complexe wondzorg nodig heeft.

Andere indicaties voor verwijzing naar het expertteam:

• Bij complicaties, zoals infectie;
• Patiënten die multidisciplinaire wondzorg behoeven, maar beter af zijn in de thuissituatie dan in het ziekenhuis:
  • Terminale patiënten;
  • Patiënten met uitbehandelde/niet genezende wonden;
  • Immobiele patiënten;
  • Kwetsbare ouderen;
• Keuze van de patiënt;
• Bij onvoldoende kennis thuiszorg, specialist ouderengeneeskunde en/of huisarts;
• Bij twijfel.

Indien een SO zichzelf voldoende bekwaam acht in complexe wondzorg, kan de stap naar het expertteam in de eerste lijn eventueel worden overgeslagen (zelf behandelen en zo nodig naar de tweede lijn).

Het expertteam eerste lijn heeft als kerntaak de regie en expertise van zorg bij cliënten met (kans op) een complexe wond. Binnen de 3 deelgebieden van complexe wondzorg ziet dat er zo uit:

1. Diagnostiek en behandeling

• is taak van de huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde. EAI kan soms ook door het expertteam eerste lijn worden ingezet. Bij afwijkingen wordt gevraagd om een verwijzing.
• Het expertteam maakt een behandelplan in overleg met hoofdbehandelaar.

2. Regie en expertise

• Het expertteam voert regie en zet haar expertise in bij het uitvoeren van het behandelplan en bewaken van de genezing(stendens).
• Het expertteam werkt nauw samen en communiceert met andere zorgverleners zoals huisarts, wond expertteam tweede lijn, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, thuiszorg, etc.
• In het kader van preventie kan het expertteam adviseren een fysiotherapeut, ergotherapeut, podotherapeut, pedicure, orthopedisch schoenmaker en/of diëtist in te schakelen.

3. Uitvoering van het wondzorgplan

• Dit kan door het expertteam worden uitgevoerd bij bijv. complexe casuïstiek, maar doorgaans wordt dit uitgevoerd door de (wijk)verpleegkundige of huisarts.

Indien de complexe wondzorg niet onder regie van het expertteam wordt uitgevoerd, zal de huisarts of SO zorg dragen voor bovenstaande.

• Bij infectieverschijnselen
• Bij vermoeden vaatafsluiting

Telefonische consultatie medisch specialist of wond expertteam:

• Nieuwe patiënten: bij twijfel over specialisme of verwijzing
• Bekende patiënten: Bij een vraag/advies over een patiënt die recent onder behandeling was.

Schriftelijke consultatie (meekijkconsult, KSYOS/teledermatologie, beveiligde email):

• Voor eenmalig adviesvraag aan het wond expertteam 2e lijn kunnen huisartsen gebruik maken van het meekijkconsult in Zorgdomein (graag incl. foto van de wond). Bij voorkeur via (en dus na het inroepen van) het expertteam eerste lijn.
• Voor vragen over een ulcus cruris venosum kan teleconsultatie (via KSYOS of ZorgDomein/TCCN) worden aangevraagd bij de dermatoloog.
• Het expertteam eerste lijn kan mailen naar wond@spaarnegasthuis.nl (graag incl. foto van de wond).

Verwijzen:

• Cat IV: zie Indicaties voor spoedverwijzing
• Cat III: indien na betrokkenheid wondverpleegkundige er na nogmaals 3 weken onvoldoende genezing(stendens) is, OF als hij/zij de verwachting heeft dat de wond onvoldoende zal genezen. Bijv. bij:
  • Groot of diep ulcus waarvoor chirurgie nodig is
  • Ulcus waarbij de centraal veneuze insufficiëntie gecompliceerd wordt door lymfoedeem
  • Blootliggend bot
  • Pyoderma gangrenosum
• Onderliggende pathologie waarvoor diagnose en evt. behandeling in het ziekenhuis nodig is. Denk aan:
  • Verdenking corpus alienum (lichaamsvreemd voorwerp)
  • Verdenking vaatlijden (veneus/arterieel)
  • Indicatie voor duplexonderzoek en dit kan niet in de huisartspraktijk plaatsvinden (mobiele patiënten met varices en wens voor vaatchirurgie, enkel-armindex <0,9)
  • EAI in huisartsenpraktijk/thuissituatie gemeten <0,9.
• Complicatie in de wondgenezing:
  • Wondcomplicatie na operatie (postoperatieve complicatie chirurg is hoofdbehandelaar in elk geval tot 6 weken na de operatie)

De verwijzing dient te passen in de besproken behandelwensen (bij kwetsbare ouderen en palliatieve patiënten).

	Niet Spoedeisend	Spoedeisend
Basis wondzorg	Wond categorie I	Wond categorie II
Multi disciplinaire wondzorg	Wond categorie III	Wond categorie IV

 

Volgens de HASP-richtlijn en bij wonden specifiek aandacht voor:

• Hulpvraag aan de tweede lijn (consultatie/diagnostiek/overname?)

• Beschrijving van de wond via ALTIS en TIME
• Medicatie en voorgeschiedenis
• Huidig wondbehandelplan
• Beloop van de wondgenezing
• Gebruikte behandelmaterialen
• Behandelwensen (ten minste bij kwetsbare ouderen en palliatieve patiënten)

 

Behandelmogelijkheid bij dermatologie: benenpoli

• Voor ulcus cruris venosum.
• Beoordeling, diagnostiek en zwachtelen (laatste door gespecialiseerde doktersassistentie dermatologie).
• Indien toch verdenking arteriële ulcus cruris dan is er overleg met chirurgie.
• Gedeelde zorg met de thuiszorg is mogelijk, afhankelijk van oordeel dermatoloog.

Behandelmogelijkheid wondteam/vaatchirurgie:

• Afspraak bij de vaatchirurg, of wondteam en vaatchirurg samen, afhankelijk van de vraagstelling.
• Wondbehandeling: Afhankelijk van het probleem en type wond en thuissituatie komt de patiënt eenmaal per 2 tot 4 weken op de poli. Indien de thuiszorg met een wondteam is betrokken én de patiënt is minder mobiel, kan dit ook laagfrequenter, aangevuld met middels foto’s van de wond via de email (met Zivver).

Diagnostiekmogelijkheden in tweede lijn:

• Doppler/EAI onderzoek: Onderzoek waarbij perifeer arterieel vaatlijden kan worden uitgesloten of kan worden gediagnostiseerd.
• Veneus duplex onderzoek: het vaststellen van afwijkingen aan de aderen.
• Röntgen foto: Uitsluiten of diagnosticeren van botinfectie.
• Wondkweek: Uitsluiten of diagnosticeren van aanwezige bacteriën in de wond
• Biopt: Bij een huidbiopsie wordt een stukje huid (biopt) afgenomen dat daarna onderzocht kan worden

• Indien diagnostiek is afgerond, de diagnose bekend is en evt. interventie heeft plaatsgevonden, met als gevolg dat de wondbehandeling aan slaat.
• Indien het onmogelijk of onwenselijk is om de patiënt regelmatig naar de poli te laten komen (immobiliteit, geen vervoer, geen mantelzorgers);
• Indien ziekenhuiszorg geen meerwaarde meer heeft (uitbehandeld, patiënt toont blijvend geen initiatief in stimulatie tot wondgenezing, etc.).

Uitgangspunten:

• Wondcontrole vindt bij voorkeur plaats in de eerste lijn (of in VV), mits hiervoor de expertise aanwezig is; ook ten aanzien van bevoegdheid voor bep. handelingen zoals callus verwijderen.
• Er is onderscheid tussen hoofdbehandelaar (vaatchirurg/dermatoloog vs huisarts) en regiebehandelaar (wondteam SG vs wondvpk/wonddteam van de wijkzorg of huisarts).

Specifiek ten aanzien van het wondbeleid:

• Beschrijving van de wond via ALTIS en TIME
• Uitslag van onderzoeken
• bijkomende interventies (dus ook start medicatie, prognose, wondbehandelplan, aanmelding medisch speciaalzaak en vervolgafspraak)
• wel/niet thuiszorg ingezet voor de wondgenezing

Aandachtspunten:

• Houdt bij terugverwijzing naar de eerste lijn, of SO rekening met behandelmaterialen thuis c.q. eerder ingezet.
• Het wondbeleid dient onderdeel te zijn van de medische én de verpleegkundige overdracht.

Procedure voor consultatie of verwijzing naar het expertteam in de eerste lijn

• Zorgbalans: Door middel van het mailen van een verwijsbrief naar: bob@zorgbalans.nl, OF via Zorgdomein. U kiest dan zorgaanbieder Zorgbalans en product reguliere en spoedzorg binnen kantoortijd. Overleg kan via 088-1189231.
• Amstelring wijkzorg: via de wijkteams. Zie www.beterwijkzorg.nl via het wondteam Amstelring Wijkzorg 06-22180354 - wond@amstelringwijkzorg.nl. 

Er zijn ook andere thuiszorgorganisaties met wondexpertise middels wondverpleegkundigen, -consulenten of verpleegkundig specialisten, die zich hebben aangesloten bij het WEN. Deze zijn onder de klacht 'complexe wondzorg' te vinden op de socialie kaart in de NHZ connected. 
Indien de patiënt bij een andere wijkzorg in zorg is, is het mogelijk het wond expertteam van Zorgbalans of Amstelring wijkzorg te consulteren (op factuur).

Procedure bij consultatie of verwijzing van de eerste naar tweede lijn

• Consultatie van het wondteam van de chirurgie van SG is mogelijk via het meekijkconsult. Wijkverpleegkundigen kunnen ook via wond@spaarnegasthuis.nl (via Zivver) het wondteam consulteren, bij voorkeur door het expertteam 1e lijn of met betrokkenheid van het expertteam 1e lijn.
• Teleconsultatie dermatologie voor wonden is mogelijk via KSYOS of Zorgdomein/TCCN.
• Bij gedeelde zorg verloopt de informatie-uitwisseling tussen het wondteam/wondvpk van de eerste lijn en het SG via:
  • Dermatologie: polidermatologie@spaarnegasthuis.nl (via Zivver)
  • Wondteam chirurgie: wond@spaarnegasthuis.nl (via Zivver)
• Verwijzen naar de tweede lijn zoveel mogelijk via ZorgDomein
• Bij spoedverwijzing belt de huisarts met de dienstdoende chirurg/dermatoloog of diens assistent (voor nummer zie NHZ Connected App). Tevens spoedverwijzing via Zorgdomein.
• De verwijzer geeft aan wat voor soort verwijzing het betreft (advies en terugverwijzing, diagnostiek, overname behandeling).
• Verwijzen naar welk specialisme:

Soorten wonden	Consulent specialist
Decubitus	Chirurgie / Plastische chirurgie
Wonden na ongeval	Traumachirurgie
Wonden na operatie	Behandelend specialist
Ulcus cruris (venosum)	Dermatolgie
Ulcus cruris (ateriosum)	Vaatchirurgie
Wonden huid verdenking huidkanker	Dermatoloog

• Wondbehandeling en -diagnostiek vindt op alle locaties van SG plaats. Chirurgie heeft de meeste slagkracht in Haarlem Zuid en dermatologie in Hoofddorp. De gekozen locatie hangt af van de behandelmogelijkheden en het onderliggende probleem.

---

Procedure bij verwijzing van de tweede naar eerste lijn

Overdracht naar huisarts:

• Na opname:
  • De chirurg/dermatoloog schrijft uiterlijk op de eerste werkdag na ontslag uit het ziekenhuis een (voorlopige) ontslagbrief.
  • Indien voorlopige ontslagbrief binnen 2 dagen na ontslag na opname in ziekenhuis definitieve ontslagbrief. (Bij kwetsbare ouderen <24u.)
• Na polikliniek bezoek:
  • Indien gedeelde zorg wordt afgesproken met de wijkzorg, dan wordt de huisarts geïnformeerd over dit beleid.
  • Bij poliklinisch ontslag volgt binnen een week een ontslagbrief.

Overdracht naar thuiszorg:

• Na opname is de overdracht van het wond expertteam onderdeel van de verpleegkundige ontslagbrief. Deze wordt dezelfde dag via Point verstuurd.
• Na ontslag wondpoli of poli dermatologie, geeft de wondconsulent/doktersassistent de overdracht voor de thuiszorg mee aan de patiënt.

Overdracht naar VV:

• De medische én verpleegkundige overdracht dient naar de betreffende instelling verstuurd te worden (meegeven aan patiënt én via Zivver/Edifact naar de instelling).

---

Regionale contactgegevens:

NHZ connected app

Bijlage 1: Stroomschema en wondzorgcategorie I,II, III en IV

Bijlage 2: Altis en Time

Bijlage 3: Verbandkeuze

Bijlage 4: Algemene regels wondzorg