Transmuraal Incident Melden (TIM)

Met dit formulier is het mogelijk om een transmuraal incident te melden aan een andere zorgorganisatie. Je kunt melden aan zorgorganisaties die meedoen met het TIM/Pluim in de regio (zie drop-down). Het melden van (bijna) incidenten helpt om de patiëntenzorg in de keten te verbeteren.

 

We stellen het op prijs als je zelf ook een terugkoppeling geeft aan de betrokken zorgverlener(s) over het voorval.

 

    In het geval van een calamiteit maak je geen gebruik van dit TIM-formulier.

     

    Andere TIM-formulieren:

    Datum van incident *

    Gegevens melder

    Uw naam *

    Uw emailadres *

    Uw beroep *

    Uw organisatie *

    Gegevens patiënt

    Achternaam patiënt *

    Geboortedatum *

    Geslacht *

    Betrokken zorgverlener(s) of afdeling(en)

    Organisatie ontvanger *

    Afdeling/specialisme/locatie/praktijk (graag zo specifiek mogelijk): *

    Naam betrokken arts/apotheker (indien van toepassing):

    Omschrijving incident

    Omschrijf wat er gebeurd is en wat volgens u de oorzaak is *

    Wat is de ernst van het incident voor de patiënt? *

    LET OP: EEN CALAMITEIT IS ALLEEN TELEFONISCH TE MELDEN; DIT FORMULIER KAN NA BELLEN WEL GEBRUIKT WORDEN ALS GEGEVENSOVERDRACHT

    Is er kans op herhaling? *

    Heeft u suggesties voor verbetering en welke maatregelen heeft u evt. zelf al genomen?

    Is het incident besproken met betrokken zorgverlener(s)?

    Eventuele toelichting

    De melding valt in de categorie (meerdere antwoorden mogelijk) *

    PDF/foto uploaden

    Verstuur alleen die gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede beoordeling van het (bijna) incident. Niet noodzakelijke gegevens moeten afgedekt worden. Denk bijvoorbeeld aan het afdekken van het BSN/adres bij het inscannen van een verwijsbrief.